鞍區腦膜瘤能治好嗎？

腦膜瘤是顱腦常見的原發性腫瘤，占腦部腫瘤的10%~30%，而鞍區腦膜瘤相鄰解剖繁雜，是指出現于鞍區腦膜及腦膜空隙腫瘤，主要包含始于鞍結節，前床突，鞍膈和蝶骨平臺的腦膜瘤，該腫瘤占腦部腫瘤的10%上下，腫瘤常和頸內動脈、海綿竇、視神經、動眼神經等關鍵構造緊鄰，手術難度較大，因此全面對患者開展術前評估、選擇適當的手術入路摘除腫瘤、細致的術后管理，至關重要。

鞍區腦膜瘤的臨床特性

鞍區腦膜瘤是臨床上患病率較高的一種腦膜瘤，臨床上依照腫瘤與蝶鞍位置關系可將鞍區腦膜瘤劃分成鞍上型腦膜瘤與鞍旁型腦膜瘤。有學者研究報道鞍上型腦膜瘤更易導致視力、視野的損害，這和鞍上腦膜瘤自身更易導致視神經及視交叉受壓相關，并且與腫瘤對供應視神經的穿支血管影響相關。從影像學及術中觀查也證實，鞍上型腦膜瘤對垂體、視神經及視交叉的壓迫更為普遍。對于直徑超過3cm的鞍區腦膜瘤，依據術中觀查，對鞍區外展神經血管產生顯著包繞者較直徑小于3cm顯著易患，提醒腫瘤直徑越大，對周邊構造的影響也越大。

影響鞍區腦膜瘤全摘除的3大要素

（1）腫瘤包囊、粘連血管及神經：鞍區血管及神經集中，該位置手術關鍵風險來自腫瘤對鄰近正常解剖結構的推擠與對關鍵神經和血管的包繞，使術者對腫瘤的處理顯得極為棘手。

（2）腫瘤材質：質韌腫瘤摘除艱難，與血管、神經粘連密切，強制追求全切則可能導致致命性血管損害、意外神經受損，術中應用超聲吸引刀逐漸摘除腫瘤，已能把材質對腫瘤的影響降至最低。

（3）腫瘤侵入海綿竇、眶內和副鼻竇：因為海綿竇里有重要的顱神經和頸內動脈，腫瘤和這些組織粘連密切，腫瘤摘除通常較艱難，多有殘余。眶內及副鼻竇腫瘤的處理，就需要開啟眶壁或顱底骨質，給腫瘤全切帶來艱難。

鞍區腦膜瘤的術中對策

血管的保護

血管的損害通常導致毀滅性后果，因此血管的保護至關重要。術前依據MRI及CTA能夠較好的評定腫瘤與血管的關系。術中選用分層瘤內摘除，使腫瘤“坍塌”，找到腫瘤與血管之間的潛在分界，遲緩使腫瘤與血管分離，術中搜索血管可采取順行法或逆行法[7]。針對腫瘤包囊關鍵血管，腫瘤質韌沒法分離時不必勉強，可殘余少量腫瘤組織。除此之外，維護動脈穿通支為鞍區腫瘤手術的關鍵之一，術后患者視力惡變或出現下丘腦及腦干功能衰竭，除視路或下丘腦直接損害所致外，供養他們的穿支血管損害也是重要原因，有覺得穿支血管的損害可造成昏迷、腦干梗死等嚴重危害。術中嚴格按腫瘤與蛛網膜頁面開展腫瘤摘除，腫瘤外膜上附著的小血管要仔細保存，而穿進瘤里的小血管為供血血管，可電凝斷開之。

神經的維護

保存關鍵神經代表著保留了病人術后生存質量，故神經的維護顯得尤為重要。

（1）視神經：視神經維護是評定鞍區腫瘤手術效果的重要指標，術后視力的修復程度與腫瘤simpson分級呈成反比，術前T2WI-MRI可預料視力恢復的概率，T2WI表明高信號組的視力改進優于等低信號組。而術后視力恢復差，除與腫瘤長期擠壓視神經所致之外，亦與術中視神經供血動脈直接損害、術后血管筋攣及術后顱內壓忽然減少造成視神經缺血相關。手術里可沿蛛網膜分離，守護好供血動脈，術中分離視神經及視交叉周邊蛛網膜時須用顯微剪，而不用雙極電凝，盡量避免直接傷到視神經和燒灼顱底的蛛網膜。（2）嗅神經：嗅神經的損害不僅造成嗅覺的喪失，并且有并發腦脊液漏的可能。嗅神經供血動脈多而細長，血供相對獨立，需注意血管的保護。術中可分散一段嗅束，腦銷釘距中線1~2cm，牽拉可讓腫瘤優良曝露。（3）動眼神經、滑車神經、外展神經和三叉神經眼支：當以上神經與腫瘤粘連密切或被包繞時，不要強求全摘除腫瘤，避免傷到神經，特別是前床突腦膜瘤和海綿竇腦膜瘤手術時需特別注意。

垂體柄維護

垂體受壓比較常見，特別是鞍上型腦膜瘤更加普遍，占47.6%。直視下充足曝露與全切腫瘤對垂體柄的保護很重要，當腫瘤與垂體柄及丘腦下部粘連密切時應銳性分離，不能撕破或牽拉，分離困難時不能勉強。下丘腦及垂體柄周邊止血時要以小電流雙極電凝。如不慎損害垂體柄，需保留好垂體柄殘端，以減少術后尿崩發生，本組病案垂體柄均得到較好維護，無永久尿崩發生。

視神經的保護

需特別注意視神經的保護，術中用2mm磨頭磨開視神經管上壁3~5mm，縱行裁開視神經鞘摘除腫瘤，必要時開放視環，達到視神經充足減壓，操作中注意守護好眼動脈。視神經管頂端割開可讓視神經得到充分減壓，對前床突腦膜瘤及侵入視神經管內的腫瘤常規行視神經管頂端割開有利于視力的修復。

腫瘤侵及海綿竇的處理

腫瘤只是附著于海綿竇的外側壁、上壁，爭取全摘除腫瘤，割開過程中需注意維護腦神經。腫瘤長入竇腔內，往往與顱神經粘連密切，強制摘除腫瘤容易損害顱神經，因此只姑息性摘除部分腫瘤，殘留腫瘤行放射治療效果較好。

總之，在保留病人自主神經及生活品質上最大限度摘除腫瘤是鞍區腦膜瘤手術的主要目的。鞍上型與鞍旁型腦膜瘤對其視力、視野的影響及對垂體、視神經擠壓方面具有臨床差別，依據腫瘤位置挑選一側額下入路及翼點入路均可使腫瘤優良曝露及摘除。