肺裡的血栓從哪來？如何早期發現？

●如果腿上的深靜脈血栓在急性階段得不到及時診斷和處理， 可能會脫落並沿血液迴圈到右心房、右心室， 最終進入肺動脈， 造成肺栓塞

醫學統計表明， 肺栓塞是造成住院病人死亡的重要原因， 僅次於心腦血管意外。 幾乎每家醫院都會遇到這樣的案例：患者手術順利， 但術後突然出現呼吸困難甚至死亡。 過去常常歸結為心腦血管意外事件， 現在越來越多的病例被證實為下肢深靜脈血大面積血栓脫落導致的嚴重肺栓塞。

如果腿上的深靜脈血栓在急性階段不能得到及時診斷和處理， 可能會脫落並沿血液迴圈到右心房、右心室，

最終進入肺動脈， 造成肺動脈栓塞， 也叫肺栓塞。 大面積的肺栓塞會導致肺缺血， 並失去血液氣體交換的功能， 往往致命。 由於下肢深靜脈血栓往往被忽略， 而肺栓塞的發生又是突發性， 所以常常被比喻成“沉寂的殺手”。

除了引發肺栓塞以外， 靜脈血栓如果沒有及時規範治療， 側枝迴圈建立不充分， 會出現深靜脈血栓後遺症， 如下肢持續水腫、淺表靜脈擴張或者扭曲、小腿皮膚變黑甚至潰爛。

實際上， 大部分的深靜脈血栓並不會導致致命的肺栓塞。 據統計， 深靜脈血栓導致致命性肺栓塞的比例， 總體上低於0.6%。 尤其對於小腿肌間靜脈血栓， 臨床上危害很小， 如果沒有繼續蔓延， 可以不予抗凝治療。

慢性血栓由於機化的血栓已經緊密粘附在靜脈壁上， 其脫落的幾率也是微乎其微。

因此， 只要是規範和及時的抗凝治療， 絕大部分患者並不會發生嚴重的併發症。 即便是血栓持續存在， 由於側枝靜脈的大量開放， 可以起著回流代償作用。

下肢深靜脈血栓形成的早期， 往往沒有腫脹等症狀。 只有血栓蔓延堵塞側枝靜脈的開口， 或者迅速蔓延時， 才表現出下肢腫脹、疼痛等症狀。 因此， 大部分臨床得到明確診斷的深靜脈血栓， 已經病程超過數天， 很容易延誤診斷。

如何早期發現下肢深靜脈血栓呢？

首先， 一旦懷疑深靜脈血栓， 可以採用手擠壓小腿肌肉或者足部背屈拉伸肌肉的方法。 如果誘發小腿肌肉疼痛，

可以提示早期腓腸肌血栓形成。 如果高度懷疑， 應該去醫院做血液D2聚體檢測。 D2聚體指標升高， 並不能就此判斷是否有靜脈血栓， 而指標陰性卻可以排除急性靜脈血栓。 一旦懷疑急性靜脈血栓， 必須第一時間做血漿D2聚體測定， 因為慢性靜脈血栓也可以表現為D2聚體陰性。

另外， 靜脈超聲檢查也是診斷靜脈血栓的必需手段。 靜脈超聲檢查已經在國際上替代靜脈造影， 成為下肢深靜脈血栓最常用的檢查手段。 對於小腿腓腸肌靜脈血栓的診斷， 需要高標準的超聲設備和高水準的醫生仔細檢查， 否則容易漏診。

值得注意的是， 超聲沒有看到血栓並不代表可以排除血栓。 比如下腔或者髂靜脈的血栓情況， 由於腸道氣體的干擾，

超聲往往無法顯示清楚。 如果臨床上高度懷疑， 還可以使用CT靜脈造影像， 用於進一步排查。 不過， 下肢深靜脈造影不應該作為下肢深靜脈血栓患者的首選或常規的檢查， 因為其具有價格高、操作時間長、無法移動到病床旁、造影劑誘發血栓等缺點。

（作者為張強醫生集團血管外科專家）

《 人民日報 》（ 2017年05月19日 19 版）