肺炎：“社區”和“醫院”用藥不相同

李大媽因天氣忽冷忽熱著涼罹患呼吸道感染， 醫生說是肺炎， 配給她紅黴素服用。 但是李大媽沒有遵醫囑。 因為丈夫曾住院患肺炎， 醫生用的是萬古黴素， 所以她服用了丈夫剩餘的萬古黴素。 李大媽想， 丈夫住院在三甲， 自己看病在二甲， 三甲醫院水準肯定比二甲醫院高， 開藥肯定更正確。 而其實李大媽偏頗了， 並非二甲醫院用藥不當， 而是肺炎類型有異。

肺炎按患病環境分類， 有社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎。 社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺炎；醫院獲得性肺炎是指患者入院48小時後在醫院內發生的肺炎，

“社區”肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。 “醫院”肺炎輕、中度以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌為常見；重症則以耐藥率高的G-桿菌和G-球菌多見， 如綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA等。

一般說來， “社區”肺炎的病原多局限於少數幾種主要病原菌， 較易選擇抗生素。 對那些無潛在危險因素和輕型的“社區”肺炎患者， 病原菌尚未明確， 應用紅黴素就足夠了。 隨後， 根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。 重症者應給予積極支持治療，

“醫院”肺炎包括抗感染治療、呼吸治療（如吸氧和機械通氣）、免疫治療、支援治療及痰液吸引等， 其中以抗感染治療最重要。 “醫院”肺炎經驗性抗生素選擇及使用時機非常重要， 早期對症治療是治癒“醫院”肺炎的重要措施。 如經驗性抗生素選擇不當， 即使事後選擇敏感抗生素也不能改變“醫院”肺炎預後。

輕中症”醫院”肺炎， 抗菌藥物選用第二、三代頭孢菌素、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑；青黴素過敏者選用喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。 重症者， 抗菌藥物則選擇氨基糖苷類或喹諾酮類聯合下列藥物之一：1.抗假單胞菌β-內醯胺類（頭孢他啶、頭孢呱酮、呱拉西林、替凱西林、美洛西林）； 2.廣譜β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑（替凱西林/ 克拉維酸、頭孢呱酮/ 舒巴坦鈉、呱拉西林/他唑巴坦）； 3.亞胺培南；4、氨曲南，

重症“醫院”肺炎最初經驗性抗生素治療覆蓋面不足， 會增加病死率， 是影響預後最重要的獨立危險因素之一。

李大媽是輕度“社區”肺炎， 指征明顯， 用老牌抗生素紅黴素就能解決問題。 如果李大媽服用“高級”抗生素頭孢呱酮， 就好比“高射炮打蚊子”， 沒必要。 亂用濫用抗生素， 容易出現耐藥， 病人一旦發生嚴重感染有可能無藥可治。 另外， 大量高級抗生素的使用會引起腸道菌種出現紊亂， 影響胃腸道健康。

文/鄔時民