潰瘍病急性穿孔

概述
潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴重併發症之一。 在全部的潰瘍病患者中， 急性穿孔約占10～15％。 潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。 與胃潰瘍穿孔的比為15：1。 潰瘍病急性穿孔發病急， 變化快， 如不及時治療， 可由於腹膜炎而危及生命。

病因
潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕， 穿透漿膜的結果。 在潰瘍病急性穿孔的病人中， 約70％有長期的潰瘍病史。 穿孔前常覺潰瘍病症狀加重；約10％病人沒有潰瘍病史， 而突然發生穿孔。 穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發因素。

症狀
主要症狀體征如下：
1．腹痛：突然發生劇烈腹痛是穿孔的最初最經常和最重要的症狀。

疼痛最初開始於上腹部或穿孔的部位， 常呈刀割或燒灼樣痛， 一般為持續性， 但也有陣發生性加重。 疼痛很快擴散至全腹部。 可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。
2．休克症狀：穿孔初期， 患者常有一定程度休克症狀， 病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹， 病人可再次出現中毒性休克現象。
3．噁心、嘔吐：約有半數病人有噁心、嘔吐， 並不劇烈， 腸麻痹時嘔吐加重， 同時有腹脹， 便秘等症狀。
4．其他症狀：發燒、脈快、白細胞增加等現象， 但一般都在穿孔後數小時出現。 腹膜大量滲出， 腹腔積液超過500毫升時， 可叩出移動性濁音。

檢查
有潰瘍病史的病人， 在潰瘍病發作期突然感到上腹部劇烈而持續性疼痛，

隨即累及整個腹部,同時出現輕度休克現象， 應考慮是否有穿孔的可能。 檢查時如發現腹壁壓痛， 反跳痛、肌緊張腹膜炎症狀， 肝濁音區縮小或消失， 經X線檢查證實腹腔內有游離氣體， 診斷即可確定。 腹腔穿刺抽出膿性液體， 診斷更肯定。

治療
潰瘍病急性穿孔， 根據具體病情， 可選用非手術及手術治療方法。
1．非手術治療 適應證：單純潰瘍小穿孔， 腹腔滲出少， 全身情況好。 就診時腹膜炎已有局限趨勢， 無嚴重感染及休克者。
2．手術治療 凡不適應非手術治療的急性穿孔病例， 或經非手術治療無效者， 應及早進行手術治療。 手術方法有兩種：
（1）單純穿孔縫合術 優點是操作簡便易行， 手術時間短，

危險性小。 尤其是邊遠山區農村， 即便設備簡陋情況也可以施行。 其缺點遠期效果差， 五年內復發率達70％， 而需施行第二次徹底手術。
（2）胃大部切除術 優點是一次手術既解決了穿孔問題， 又解決了潰瘍病的治療問題。 遠期效果滿意者可達95％以上， 但操作較複雜， 危險性大。 需要一定的手術設備及技術條件。 究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術， 視病人的具體情況， 當地手術條件和手術者經驗等。 首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。 一般認為病人一般情況好， 有幽門梗阻或出血史， 穿孔時間在12小時以內， 腹腔污染較輕， 可進行胃大部切除術， 否則應作穿孔單純縫合術。
對十二指腸潰瘍穿孔， 一般情況好， 可施行穿孔單純縫合後再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術， 或縫合穿孔後作高選擇性迷走神經切斷術。