如何護理腦梗塞病人

腦梗塞指腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護理問題包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道無效；③肢體活動障礙；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥焦慮；⑦有發生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險；⑨有誤吸的危險；⑩潛在併發症--肺部感染；⑾潛在併發症--泌尿系感染。 一、生活自理缺陷 [相關因素] 偏癱。 意識障礙。 體力不支，虛弱。 認知障礙。 [主要表現] 不能進行日常生活活動，如進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。 依賴心理增強。 視力障礙，感知障礙。 [護理目標] 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人恢復到原來的日常生活自理水準。 [護理措施] 協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答覆。 恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存品質。 臥床期間協助病人完成生活護理： 穿衣/修飾自理缺陷：①指導病人穿衣時先穿患側，後穿健側，脫衣時先脫健側，後脫患側。②鼓勵病人穿較寬鬆柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。③穿不用系帶的鞋。④給病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，並可適當搖高床頭，需要時説明病人。 衛生/沐浴自理缺陷：①幫助病人完成晨、晚間護理，協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②洗澡時需有家屬或陪護人員在場，給予適當的幫助。③必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節室溫。④出汗多時，及時擦洗，更換乾淨衣褲。 入廁自理缺陷：①入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。②手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿脫衣服。③入廁時注意安全，防止跌倒。④鼓勵病人盡可能養成定時排便的習慣，保持大便通暢。⑤必要時給予便器，協助其在床上排便。 進食自理缺陷：①保持進行食場所安靜、清潔，進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。②給病人充足的進食時間，進食速度宜慢。③有吞咽困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。④對不能由口進食的病人必要時給予鼻飼流質，並每天口腔護理2次。⑤盡可能鼓勵病人用健側手進食。 [重點評價] 病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動。 病人能否完全恢復日常生活自理能力。 清理呼吸道無效 [相關因素] 1．肺部感染。 2．分泌物過多。 3．咳嗽無力或疲乏。 意識障礙，認知障礙。 [主要表現] 呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹征。 呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 咳嗽無力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困難，使用輔助呼吸機。 動脈血氣分析氧分壓降低，二氧化碳分壓升高。 [護理目標]病人呼吸道通暢，表現為呼吸音清晰，呼吸正常並經治療後能有效地咳出痰液。 [護理措施] 保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次15∽30分鐘，並注意保暖。 保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。 如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。 指導病人進行體位引流，排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。 遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。 在病人心臟能耐受的範圍內鼓勵其多飲水。 [重點評價] 聽診肺部呼吸音是否正常。 呼吸道是否通暢。 有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。 呼吸困難的狀況是否得到改善。 三、肢體活動障礙 [相關因素] 偏癱。 意識障礙。 神經肌肉障礙。 [主要表現] 病人偏癱，一側肢體運動功能喪失。 病人偏癱，肢體不能進行日常生活活動，如行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等。 [護理目標] 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。 病人達到最佳的自理水準程度，如進餐、洗臉、梳頭等。 [護理措施] 準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計畫。 將患肢置於功能位，防止足下垂、爪形手等後遺症。 鼓勵病人積極鍛煉患肢，對於所取得的成績給予肯定和表揚。 及時協助和督促病人進行功能鍛煉，根據病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恆。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。 教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。 活動時需有人陪護，防止受傷。 配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。 鼓勵患者進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。 [重點評價] 病人進行日常生活活動的能力是否提高。 病人肢體功能是否恢復，能否自行進餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協助。 四、活動無耐力 [相關因素] 臥床時間過長。 身體虛弱。 癱瘓肢體的肌肉發生廢用性萎縮。 休息、睡眠時間不足。 缺乏動力，精神抑鬱。 [主要表現] 活動耐力水準下降，不能完成日常活動。 完成日常活動時病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，並伴有心率增快、血壓升高。 3．依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒。 [護理目標] 能完成日常活動。 逐漸增加活動量時身體無不適感。 病人能講述活動時節省體力的方法。 [護理措施] 評估和記錄病人對活動量的耐受水準。 監測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現呼吸和脈搏加快、出汗增多等症狀，應適當限制活動量。 指導病人使用輔助設施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。 鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。 與病人和家屬共同制定護理計畫，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水準的目的。 病人活動時，給予必要的幫助。 合理調節飲食結構，增加食物中蛋白質的含量。 [重點評價] 病人的活動耐力是否較前有所增加。 是否能獨立完成自理活動。 五、語言溝通障礙 [相關因素] 失語症。 意識改變。 文化差異，如說不同種語言，使用方言。 氣管切開術。 [主要表現] 不能自主說話。 昏迷。 命名性失語、失寫症，失讀症。 語言表達力差，如語言欠流利。 氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通。 呼吸困難造成說話困難。 [護理目標] 病人能與工作人員進行有效的溝通。 病人能採取各種溝通方式表達自己的需要。 [護理措施] 鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。 注意觀察病人非語言的溝通資訊，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。 對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。 多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。 [重點評價] 病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達自己的需要。 病人是否能主動與人交談。 六、焦慮 [相關因素] 健康狀況的改變在心理上造成威脅感。 環境改變。 經濟負擔過重的壓力。 [主要表現] 病人自訴焦慮、煩躁不安。 病人對自己疾病的預後表示擔憂。 常伴心神不安，多慮、失眠。 病人為醫療費所造成的經濟負擔過重而著急。 [護理目標] 病人能採取應對焦慮的有效措施。 焦慮程度減輕或消失。 [護理措施] 認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。 主動向病人介紹環境和同病室的病友，消除由於醫院環境造成的陌生和緊張感。 建立良好的護患關係，瞭解病人的需要，關心和安慰病人，並設法為其解決實際需要。 耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 指導病人採取放鬆療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放鬆，聽音樂，氣功療法等。 必要時遵醫囑使用抗焦慮藥。 多與單位及家屬聯繫，達成社會，家庭與醫院的相互配合。 儘量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費。 [重點評價] 病人能否正確敘說和採取減輕焦慮的方法。 焦慮程度是否減輕。 焦慮感是否消失。 七、有發生褥瘡的可能 [相關因素] 肢體癱瘓。 長期臥床。 年老消瘦，營養不良。 感知改變。 大小便失禁。 [主要表現] 老年人皮膚較乾燥，彈性較差，容易破損。 局部皮膚長期受壓，皮膚發紅，反應性充血。 出汗多，皮膚潮濕。 營養不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 [護理目標] 不發生褥瘡。 病人感到清潔、舒適。 [護理措施] 每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，並注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。 睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 保持單位清潔、乾燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換乾淨衣褲。 注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。 每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液迴圈。 [重點評價] 發生褥瘡的不利因素是否去除。 觀察受壓處皮膚的變化情況。 有外傷的危險 [相關因素] 肢體活動障礙。 躁動或精神障礙。 [主要表現] 病人由於偏癱導致行走不穩、持物不穩、平衡功能差。 運動量過度而造成肌腱牽拉傷。 病人躁動或精神障礙而導致墜床。 [護理目標] 病人處於安全的環境，並有有效的安全防護措施。 病人不發生受傷。 [護理措施] 正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。 病人入廁或外出時有人陪伴，鼓勵病人尋找幫助。 將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方。 對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環境中設有障礙物，以防跌倒。 經常巡視病人，必要時給予關心和幫助。 進行肢體功能鍛煉時，注意克服急於求成心理，做到運動適度，方法得當。 [重點評價] 病人有無受傷。 病房環境是否安全，防護措施是否妥當。 九、誤吸的危險 [相關因素] 吞咽神經受損。 意識改變。 咳嗽和嘔吐反射降低。 鼻飼。 氣管切開或有氣管插管。 [主要表現] 吞咽障礙致口腔內有殘留食物。 咳嗽和嘔吐反射降低。 意識障礙。 進食、飲水時，食物或水反嗆進入氣管。 [護理目標] 住院期間無誤吸的發生。 病人能採取有效的的防止誤吸的方法。 [護理措施] 取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。 指導病人緩慢進食；餵食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食乾淨。 將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 指導病人使用吸水管飲水。 必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內後方可注入食物。 [重點評價] 是否有誤吸發生。 能否採取有效的預防誤吸的方法。 潛在併發症--肺部感染 [相關因素] 長期臥床。 機體抵抗力下降。 不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出。 氣管切開。 [主要表現] 病人咳嗽，咳痰。 病人不能進行有效地咳嗽，咳嗽無力。 呼吸音粗，呼吸困難。 體溫升高，外周血細胞計數升高。 胸部X線片示肺部有陰影。 [護理目標] 病人理解預防併發症的重要性，並積極配合完成護理計畫。 住院期間無感染的症狀和體征。 [護理措施] 向病人解釋預防併發症的重要性。 每2小時翻身、拍背1次，及時吸出口、鼻腔分泌物，預防墜積性肺炎的發生。 遵醫囑給予霧化吸入，每天2次。 [重點評價]住院期間是否有肺部感染的症狀和體征。 十一、潛在併發症--泌尿系感染 [相關因素] 長期臥床。 機體抵抗力下降。 留置導尿管。 [主要表現] 留置導管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表現。 尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿。 尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細胞、紅細胞等。 尿培養結果呈陽性。 體溫升高，外周血白細胞計數升高，中性粒細胞增高。 病人訴腰痛，或腎區叩擊痛。 [護理目標] 病人理解預防併發症的重要性，並積極配合完成護理計畫。 住院期間無感染的症狀和體征。 [護理措施] 向病人解釋預防併發症的重要性。 保持會陰部乾燥清潔，尿濕衣褲後及時更換、及時擦洗。 留置導尿管的病人，每4小時鬆開開關，定時排尿，促進膀胱功能恢復；會陰部擦洗，每天2次。 導尿時，嚴守操作規程，注意無菌操作，防止感染。 觀察尿量、顏色、性質是否有改變，如發現異常，及時通知醫師處理。 留置導尿管的病人定時做尿培養，以監測是否有泌尿系感染。 [重點評價] 住院期間是否泌尿系感染的症狀和體征。 監測尿常規有無異常。