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你不可不知的,中醫辨治糖尿病腎病臨證經驗

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中醫藥治療本病,若辨證準確,用藥得當,對早中期病人可取得較好療效,對晚期病人亦可起到改善症狀、減少透析併發症的良好作用,從而成為深受該病患者青睞的有效治療手段。現將我們對該病的辨證治療經驗體會總結如下。

1.“消渴失治,陰津耗損,陰損及陽”為主要病理

消渴病腎病必從消渴病發展而來。臨床以糖尿病症狀加蛋白尿和(或)水腫為主要表現。消渴之病,本系陰虛燥熱,若遷延日久,治不得法,或失治誤治,則陰津愈耗,陰傷耗氣,陰損及陽是其基本的病理機轉和發展趨勢。且消渴病多稟賦虧損,《靈樞.五變》謂“五臟皆柔弱者,善病消癉”,而“五臟之傷,窮必及腎”,若腎陰不足,肝失所養,常致肝腎陰虛,陰虛火旺之證;陰傷不止,同時耗氣,則成氣陰兩傷之候;氣虛失攝,精微外泄,則出現尿多尿濁;久則陰損及陽,陰陽兩虛,精微外泄增多,水濕氣化不利,水液瀦留,泛溢肌膚,從而尿濁浮腫並見;若病情繼續發展,腎體勞衰,腎氣失司,氣血俱傷,血脈瘀阻,濁毒內停,則諸證迭起,最終導致腎氣衰敗,五臟受損,三焦阻滯,升降失常,水濕濁毒氾濫,轉為氣機逆亂之“關格”、“腎衰”。

2.“虛多實少,補虛為主,瀉實為輔”為辨治原則

糖尿病腎病多發生於消渴病的中後期,消渴病的基本病機是陰虛為本,燥熱為標,據筆者觀察,糖尿病腎病患者其陰多虛,且陰虛氣耗,甚則陰損及陽,燥熱或濕毒之邪亦多兼見之,總之以虛證多見,虛多邪少。故治療多以補虛為主,瀉實為輔。臨床當根據不同的病程階段,予以不同的治療方法。糖尿病腎病早期,多為氣陰兩虛,燥熱夾瘀證,多見神疲乏力,口乾咽燥,手足心熱,煩渴多飲,多食消瘦,尿頻清長,腰酸乏力,舌質暗紅苔幹,脈細稍數,治宜滋陰益氣,清熱活血,用知柏地黃東加丹參、桃仁等;如系肝腎陰虛,氣虛夾瘀證,多見雙目乾澀,五心煩熱,口幹苦飲,腰酸腰痛,大便幹結,舌紅少苔,脈沉細數,治宜滋養肝腎,益氣活血,用左歸飲或一貫煎或杞菊地黃丸加當歸、丹參、鬼箭羽等;若系脾腎氣虛,瘀濁內蘊證,多見其短氣乏力,納少腹脹,四肢不溫,腰膝酸軟,夜尿清長,舌體胖大,質淡齒痕,脈虛弱,治宜補益脾腎,益氣活血,用濟生腎氣丸合四君子東加當歸、川芎等;若系脾腎陽虛,瘀濁內阻證,多見畏寒肢冷,少氣懶言,口淡不渴,高度浮腫,脘腹脹滿,時有嘔吐,尿少,大便秘結,舌淡胖,脈沉弦,治宜溫腎利水,化瘀泄濁,用溫脾湯合金匱腎氣丸加減。上述各證,均以正虛為主,邪實次之,故均以補益之法為主,祛邪為輔。

3.“肝脾腎同補,獨重補腎;陰陽均補,偏重滋陰”為治療要點

消渴病發病的病理關鍵當首責之於脾,脾為病變啟動病位。主要由於患者嗜食肥甘厚味、煙酒炙煿,及勞倦內傷等,導致脾胃受損。而過度情志刺激,導致肝氣鬱結,鬱而化火,消灼浸液,亦引發消渴。而“五臟之傷,窮必及腎”,腎失固攝封藏,精微外泄,日久精元流失,陰損及陽,水飲內聚,濁毒內生,而成為“關格”、“腎衰”之危候。故消渴病腎病多責之肝、脾、腎。治療時當據證或偏補一髒,或二髒、三髒同補。但三髒之中,獨重補腎,故臨床多用六味地黃湯為主加味治療,即體現治療該病當以補腎為首務。但腎乃水火之髒,藏真陰而寓元陽,故治療或補其陰,或助其陽,或陰陽並補,但臨床偏重滋補其陰。上述所言知柏地黃湯、左歸飲、一貫煎、杞菊地黃丸、濟生腎氣丸均是以滋補腎陰為主,即便是溫補腎陽之金匱腎氣丸亦是六味地黃東加附桂而成,體現“善補陽者必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”之旨。

4.“結合西醫研究成果,堅持活血化瘀抗凝”是重要治療環節

現代醫學認為糖尿病腎病是因多種原因引起的腎小球微血管病變,最終導致腎小球硬化,抗凝、改善腎小球血流動力學是其主要治療原則。中醫學認為,消渴病日久,必然元氣大傷,氣陰兩虛,氣虛則運血無力,陰虛者血行艱澀而成久病及腎,久病入絡之血瘀證候。近年迅速發展的各項檢測手段,有利於從微觀角度對瘀血證作出判斷,如凝血、抗凝、纖溶、血小板功能和血液流變學檢查等。治療當補攻並行,驅邪當注意除濕、清熱、化濁、解毒,我們認為尤其要重視活血化瘀原則在該病治療中的應用。因補益之品多有壅滿脹膩之弊,故治療糖尿病腎病在補益氣血陰陽,或補養肝脾腎等髒的同時,當配以活血祛瘀藥物,既可使補益藥物活潑暢榮,而無壅膩之弊,又能使補益之力得以充分發揮。常用藥物有當歸、丹參、丹皮、川芎、桃仁、紅花、田三七、赤芍、郁金、地龍、水蛭、三棱、莪術、酒大黃、毛冬青、益母草、鬼箭羽等。治療糖尿病腎病時將活血化瘀法貫穿始終,可使益氣養陰溫陽藥物之療效相得益彰。

典型病例

吳某,男,68歲,退休幹部,2005年10月初診,患糖尿病十餘年,長期服西藥降糖藥治療,現“三多”症狀已不明顯。近一年來反復出現下肢水腫,重時按之凹陷沒指,甚則行走困難,夜尿頻,量少不利,足趾麻木,間有針刺感,伴見畏寒肢冷、氣短乏力、精神不振,少言淡漠、腰酸膝軟、納食尚可、舌邊齒痕、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細無力。血壓:130/80mmHg,化驗檢查:尿蛋白++++,24小時尿蛋白定量4.8g,血尿素氮6.50mmol/L,血肌酐180μmmol/l,總膽固醇7.60mmol/l,空腹血糖8.7mmol/L,血清總蛋白70.4mmol/L,白蛋白40.2mmol/L,診斷為2型糖尿病合併糖尿病腎病,辨為陰陽兩虛,兼氣虛血瘀證。治法擬溫腎益氣,滋陰化瘀,利水消腫,方以金匱腎氣丸加減:制附片6g,肉桂5g,仙靈脾15g,巴戟天10g,首烏15g,黃精15g,熟地15g,黃芪30g,淮山藥30g,茯苓30g,澤蘭15g,車前子30g,芡實15g,益智仁15g,丹參15g,鬼箭羽15g。每日一劑,配合西藥拜糖平50mg,每日三次,蒙諾4mg,每日一次,及金水寶等,服藥7劑後,諸症即見明顯改善,隨症稍有加減,共服二十余劑,諸症悉除。複查尿蛋白+,血糖6.2mmol/L,血肌酐130μmol/L,目前仍在門診隨診及治療中。

按 該病證屬陰陽兩虛,兼氣虛血瘀,故治療用金匱腎氣丸加味治療。方中加黃精則滋陰之力添,加黃芪則益氣之力增,加仙靈脾、巴戟天則助陽之力尤著且無溫燥傷陰之嫌,加芡實、益知仁有益腎固澀之效而無戀邪之弊,更加澤蘭、丹參、鬼箭羽活血利水,化瘀抗凝。全方滋陰溫陽,補腎益氣,化瘀利水,邪正兼顧,標本兼治,故臨床症狀很快消除,各項實驗室指標也大有改善,收效良佳。

臨證中尚需注意,糖尿病腎病虛多邪少,但濕、熱、瘀、水、毒等標實之邪在各期中均可夾見,階段不同,主次不等,程度各異。早期以熱、瘀、濕等為主,在治療中多選用黃連、知母、牛蒡子、半枝蓮等;活血化瘀則多選用川芎、赤芍、丹參、益母草、鬼箭羽、澤蘭等;中後期水飲、濁毒漸成主要矛盾,利水多用茯苓、豬苓、車前子、冬葵子,尤可選用有雙效作用的黑豆健脾利水,澤蘭、王不留行化瘀利水,桑寄生補腎利水等;祛濕濁毒邪則選用土茯苓、虎杖、生大黃、茵陳、蒲公英、蘇葉等。尿中蛋白為水穀精微化生,大量蛋白從尿中排泄,正氣日益耗損,脾腎更見虧虛,遂形成惡性循環。故如何儘量減少尿蛋白量也是糖尿病腎病治療的重要環節,可酌情選加萆薢、芡實、益智仁、覆盆子、桑螵蛸、金櫻子、玉米須等,選藥得當,療效尤佳。

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