外傷性蛛網膜下腔出血，應及時治療

蛛網膜下腔出血有原發性的原因和繼發性因素， 繼發性因素常見的就是外傷引起的， 外傷引起的蛛網膜下腔出血要及時治療， 絕對臥床休息， 根據自己的病情選擇合適治療方法， 但是很多都需要手術治療。

1、內科治療

(1)一般處理：SAH病人應住院監護治療， 絕對臥床休息4～6周， 床頭抬高15°～20°， 病房保持安靜、舒適和暗光。 避免引起血壓及顱壓增高的 誘因， 如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等， 以免發生動脈瘤再破裂。 由於高血壓患者死亡風險增加， 需審慎降壓至160/100mmHg， 通常臥床休息和輕 度鎮靜即可。 頭痛時可用止痛藥， 保持便通可用緩瀉劑。 適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注， 低鈉血症常見， 可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴 注， 不應限制液體。 心電監護防止心律失常， 注意營養支持， 防止併發症。 避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。

(2)SAH引起顱內壓升高， 可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。 顱內高壓徵象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流， 挽救病人生命。

(3)預防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成， 推遲血塊溶解和防止再出血。 常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加於0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注， 15～30min內滴完， 再以1g/h劑量靜滴12～24h;之後24g/d， 持續3～7天， 逐漸減量 至8g/d， 維持2～3周;腎功能障礙者慎用， 副作用為深靜脈血栓形成。 氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注， 2次/d， 或促凝血藥(立止血)、維生素K3等， 但止血藥應用仍有爭論。 高血壓伴癲癇發作可增加動脈瘤破裂風險，

常規推薦預防性應用抗 癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。

(4)預防性應用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服， 4～6次/d， 連用21天;尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d， 6h內緩慢靜脈滴注， 7～14天為一療程。 可減少動脈瘤破裂後遲發性血管痙攣導致缺血合併症。 用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓 升高可治療血管痙攣， 確定動脈瘤手術治療後用此方法較安全。

2、手術治療

是根除病因、防止復發的有效方法。

(1)動脈瘤：破裂動脈瘤最終手術治療常用動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。 患者意識狀態與預後密切相關， 臨床採用Hunt和Hess分級法(表 2)對確定手術時機和判定預後有益。 完全清醒(Hunt分數I、Ⅱ級)或輕度意識模糊(Ⅲ級)患者手術能改善臨床轉歸， 昏睡(Ⅳ級)或昏迷(V級)患者似 乎不能獲益。

手術最適時機選擇仍有爭議， 目前證據支持早期(出血後2天)手術， 可縮短再出血風險期， 並允許用擴容及升壓藥治療血管痙攣。 未破裂動脈瘤治療 應個體化， 年輕的、有動脈瘤破裂家族史和低手術風險患者適宜手術， 無症狀性動脈瘤患者適合保守治療。 血管內介入治療採用超選擇導管技術、可脫性球囊或鉑金 微彈簧圈栓塞術治療動脈瘤。

(2)動靜脈畸形：力爭全切除是最合理的， 也可採用供血動脈結紮術、血管內介入栓塞或γ刀治療等。 由於動靜脈畸形早期再出血風險遠低於動脈瘤， 手術可擇期進行。

預後