人群:要重視老年人失眠症治療

失眠症是導致老年人發病率顯著上升的病因之一。 據估計， 到2020年60歲以上的老年人將占世界總人口的75%。 對於醫生來說， 更有必要重視以失眠症為主的老年人睡眠障礙。

與年齡增長相關的睡眠改變

人的老齡化， 伴有多器官、系統生理儲備下降。 這種改變也可出現在維持睡眠的系統中。 隨著年齡的增加， 以下因素可使保持高品質睡眠的生理儲備減少：活動量小、光照不足、喚醒閾降低、自主神經活動能力改變、晝夜節律改變等。 此外， 由於老年人發生各種疾病或問題的頻率增加， 也能降低老年人對睡眠品質的主觀評估。

生理儲備降低、疾病負荷增加， 兩者結合更使老年人睡眠品質不佳的發生率較高。

與疾病相關的睡眠障礙

繼發性睡眠障礙的內科因素：有許多內科病症都可導致失眠。 疼痛是最好的例子。 在老年人中， 風濕性關節炎、腰背痛、滑囊炎、纖維性肌痛尤其容易導致睡眠中斷；缺血性胸痛、呼吸困難、夜尿和感覺受損也是導致老年人發生睡眠障礙的常見原因。

特異性睡眠障礙：在老年人中， 特異性睡眠障礙的發病率增加， 其中常見有睡眠呼吸暫停、多動腿綜合征和週期性四肢移動障礙。 這些障礙本身即可引起明顯的睡眠失調， 通常伴有日間睡眠過度。

精神障礙和認知損害：多項研究顯示， 抑鬱症是與老齡化睡眠障礙相關最大的一個因素，

其影響程度之大甚至超過總體健康狀況。 抑鬱症可影響睡眠狀況的主觀和客觀衡量。 它通常伴有入睡困難或過早醒， 但也可能引起日間睡眠過度。 有些抑鬱症患者也可出現情緒激越， 導致入睡困難。 據專家估計， 在老年人群中， 抑鬱症狀的發生率可高達30%。 其他與失眠症相關的精神問題主要是焦慮， 常導致入睡困難和夜間頻繁醒來。 在老年人中， 這種情況的發生通常與抑鬱症有關。 癡呆症患者常有顯著的睡眠——覺醒週期紊亂， 其中包括睡眠——覺醒週期的中斷或出現多個週期， 夜間覺醒事件可能較常見並伴有夢遊， 其紊亂程度與癡呆症的嚴重程度相當。

藥物作用：藥效和藥代動力學隨年齡的增大而改變，

再加上多種藥物共用， 導致老年人藥物不良反應的發生率非常高。 引起老年人失眠症的藥物有擬交感神經藥、類固醇、甲狀腺素、精神安定劑、抗抑鬱藥物尤其是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、β受體阻斷劑和甲基多巴。 另外， 酒精、咖啡因和尼古丁也是導致失眠症的重要因素。 此外， 使用鎮靜劑， 可產生日間遺留效應， 導致日間睡意增加， 並進一步破壞正常的睡眠類型， 突然停藥又可產生撤藥後的反彈性失眠症。

睡眠障礙的治療

行為療法：單用行為療法或與藥物療法聯合使用， 是慢性心理——生理性失眠患者最合適的治療方案。 這一方法旨在改善那些使失眠長期存在的因素， 其中既包括睡眠訓練和睡眠衛生建議，

也包括放鬆技術和睡眠限制療法。 不當的睡眠衛生， 指的是患者的日常行為使之不能維持高品質睡眠， 且不能保持全天警醒狀態。 因此， 在治療慢性睡眠障礙患者時， 醫生有必要向他們強調睡眠衛生的重要性， 讓他們理解維持良好睡眠習慣的重要性， 糾正那些可能會損害睡眠品質或數量的行為。 如果患者的失眠系由焦慮所致， 行為干預可採用放鬆訓練和應激處理等手段。 近年來， 這些治療方法已與認知療法聯合應用到失眠治療中。 認知療法旨在改變患者對睡眠的一些不現實的和不合理的看法與擔憂。 這種非藥物療法是非常重要的， 尤其是在那些使用藥物後會出現潛在問題的老年患者中， 即使當藥物的使用不可避免時， 使用行為療法也可減少所用藥物的劑量。 認知受損的患者在接受治療時會有特殊問題， 因其不能理解或配合行為療法。 對於那些極其狂躁的患者來說， 最好在有人保護的情況下進行安全的夜間睡眠， 而不是使用鎮靜劑或抗精神病藥物。 此外， 日間增加體力活動可增加夜間睡意。

基礎性內科治療的選擇：治療老年人失眠時， 應優化所有慢性內科病症的治療， 儘量減少藥物的使用；務必查明在最終導致失眠的共同途徑中各種病症和綜合征的交匯點；如可疑有抑鬱症， 則應積極探查並治療。

失眠症的藥物治療及其問題：近期針對藥物治療慢性失眠症遠期效應的研究提示，

藥物的效果要好於安慰劑， 但不如認知——行為療法。 在我們的社會中， 長期地、不適當地使用鎮靜劑已成為一個很大的問題， 而在老年人中使用鎮靜劑和安眠劑危險尤大。 聯合使用藥物和認知——行為療法的好處是， 藥物能迅速見效， 而行為療法則可遠期改善患者的睡眠。 羥基安定等速效安眠藥物， 是短期治療失眠症的優選藥物。 而長效安眠藥物可致老年人跌倒和髖骨骨折的風險增加， 應避免使用。 抗組胺藥能導致精神混亂、激越， 直立位低血壓， 心律失常和尿瀦留等副作， 不宜作為安眠藥物。 許多三環類抗抑鬱藥具有鎮靜作用， 對於那些伴發抑鬱症的患者有明確的療效， 但有導致便秘、直立位低血壓、尿瀦留、精神混亂和心律失常等副作用， 也不應作為安眠藥使用。巴比妥酸鹽、水合氯醛用於治療失眠症也是不適宜的。

特異性睡眠障礙的治療：對於多動腿綜合征和週期性四肢移動障礙的治療，左旋多巴因其副作用較低而成為老年人的理想選擇。氯硝安定因其在老年人體內半衰期過長，最好僅限於在那些難治性病例中使用。

光照療法：光線是晝夜節律重要的調節因素。早晨光照，可使人較早入睡和醒來；傍晚光照，可使人較晚入睡和醒來。在日間採用室內光照療法有助於改善晝夜休息——活動節律紊亂，能改善老年人失眠症患者的睡眠效率。

褪黑激素：在老年人中，褪黑激素生成減少與睡眠障礙的發生有關聯。有研究提示，在確診為褪黑激素缺乏的老年人中使用褪黑激素治療失眠症是有效的。但使用褪黑激素的效益和安全如何尚有待於進一步的研究。

運動鍛煉：有證據表明有氧運動和無氧運動對於改善老年人睡眠都是有效的。運動方式的選擇取決於場所、個人愛好及伴發疾病。要達到鍛煉效果，一般為每週4次，每次30～40分鐘，達到心率儲備的60%～75%，即中等強度鍛煉。有研究發現，就寢前定時進行鍛煉可以顯著減少入睡所需時間。理想的鍛煉時間是就寢前4～8小時。

也不應作為安眠藥使用。巴比妥酸鹽、水合氯醛用於治療失眠症也是不適宜的。

特異性睡眠障礙的治療：對於多動腿綜合征和週期性四肢移動障礙的治療，左旋多巴因其副作用較低而成為老年人的理想選擇。氯硝安定因其在老年人體內半衰期過長，最好僅限於在那些難治性病例中使用。

光照療法：光線是晝夜節律重要的調節因素。早晨光照，可使人較早入睡和醒來；傍晚光照，可使人較晚入睡和醒來。在日間採用室內光照療法有助於改善晝夜休息——活動節律紊亂，能改善老年人失眠症患者的睡眠效率。

褪黑激素：在老年人中，褪黑激素生成減少與睡眠障礙的發生有關聯。有研究提示，在確診為褪黑激素缺乏的老年人中使用褪黑激素治療失眠症是有效的。但使用褪黑激素的效益和安全如何尚有待於進一步的研究。

運動鍛煉：有證據表明有氧運動和無氧運動對於改善老年人睡眠都是有效的。運動方式的選擇取決於場所、個人愛好及伴發疾病。要達到鍛煉效果，一般為每週4次，每次30～40分鐘，達到心率儲備的60%～75%，即中等強度鍛煉。有研究發現，就寢前定時進行鍛煉可以顯著減少入睡所需時間。理想的鍛煉時間是就寢前4～8小時。