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問題 【神經內科】 【歸檔】 14年10月26日

程某,男,58歲。主訴:頭暈頭痛13年

問題描述 程某,男,58歲。主訴:頭暈頭痛13年,周身無力4年,氣短、胸悶半年,雙下肢浮腫1.5個月。現病史:12年前開始出現頭暈、頭脹痛,在情緒激動與勞累時明顯,嚴重時伴有噁心但未嘔吐。在單位醫務室測血壓為180/97mmHg,間斷服用硝苯地平治療,症狀時有好轉。近5年每當頭痛時,測血壓最高可達220/120mmHg,伴有活動耐力下降。4年前開始出現周身乏力。近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽、咳少量白痰,時有夜間憋醒。1.5個月來出現雙下肢浮腫、腹脹、食欲減退、常有噁心,曾有嘔吐。病後無明顯心前區疼痛。未做過系統檢查。吸煙23年,15支/日,少量飲酒。體格檢查:血壓:右上肢180/105mmHg,左上肢174/100mmHg;心率99次/分;呼吸21次/分;體溫36.9℃。一般狀態尚可,神志清楚。身高171cm,體重87Kg。半臥位,顏面口唇發紺,頸靜脈怒張。心界向左擴大,心音略弱,心律不整,可聞及早搏,心尖部有舒張期奔馬律,主動脈第二聽診區可聞及舒張期雜音,主動脈瓣成分>肺動脈瓣成分。腹部膨隆,肝大,雙下肢浮腫。輔助檢查:膽固醇7.1mmol/L,甘油三酯5.34mmol/L,低密度脂蛋白3.89mmol/L。心臟超聲舒張末期容積62mm,射血分數38%,室間隔厚度11mm,左室後壁厚度12.5mm,主動脈瓣鈣化,瓣口返流面積6.4cm2,二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖:多發室性期前收縮,胸前多導聯T波低平,V4~V6,導聯ST段下移0.1mv。根據以上資料,該患者的臨床診斷是什麼?診斷依據是什麼?對此患者的治療建議是什麼?
網友回答
2014年10月26日 15:49

診斷依據:1、高血壓的診斷:中年發病,血壓值最高220/120mmHg,年齡大於55歲,合併有肥胖、吸煙、心力衰竭、高脂血症、心臟增大,根據高血壓的分級分層診斷。2、心臟疾病的診斷:老年高血壓、高脂血症、吸煙患者為冠心病的危險因素;心功能不全的表現:勞力性呼吸困難、夜間憋醒;噁心嘔吐可能與心衰導致的胃腸道淤血相關;心界擴大,舒張期奔馬律、肝大、腹部膨隆及下肢水腫。心電圖檢查呈缺血性改變,室性早搏。以上首先考慮冠心病。3、高脂血症:血脂檢查結果支持。治療方案:1、平穩控制血壓,根據情況選擇ACEI或ARB、倍他樂克、氨氯地平等,聯合利尿劑。2、冠心病和心衰的治療:硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等,同樣配合利尿劑,口服阿司匹林腸溶片,曲美他嗪,中成藥丹參酮、紅花黃色素等。頻發室性早搏可根據情況選擇胺碘酮等抗心律失常。3、心肌營養藥物可選擇。4、調脂藥。5、合併肺部感染時積極控制感染。6、一般治療:吸氧,臥床休息,低鹽低脂飲食,進食柔軟清淡易消化,保持大便通暢。記出入量。