中醫常識

八綱證候關系之證候錯雜

(一)表里同病

表證和里證在同一時期出現, 稱表里同病。 出現的原因有兩類:一類是外感病, 由表證發展至兼見里證;或外感病未愈, 復傷于飲食勞倦等。 一類是內傷病未愈而又感外邪。

表里同病時, 往往出現虛、實、寒、熱等各種情況。 它們之間的排列組合較為復雜。 以表里與虛實或寒熱分別組合而言, 可見以下八種情況:

表里俱寒——里有寒而表寒外束, 或外感寒邪, 內傷飲食生冷等, 均可引起此證。 癥狀有頭痛、身痛、惡寒、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲等。

表里俱熱——夙有內熱, 又感風熱之邪, 可見此證。 癥狀有發熱、喘而汗出、咽干引飲、煩躁譫語、便秘尿澀、舌質紅、舌苔黃燥或起芒刺、脈數等。

表里俱虛——氣血兩虛、陰陽雙虧時可見此證。 癥狀有自汗、惡風、眩暈、心悸、食少、便溏、脈虛等。

表里俱實——外感寒邪未解, 內有痰瘀食積, 可見此證。 癥狀有惡寒發熱、無汗、身痛頭痛、腹部脹滿、二便不通、脈實等。

表寒里熱——表寒未解而里熱已作, 或里本有熱而表受寒邪, 可見此證。 癥狀有惡寒發熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩等。

表熱里寒——素體陽氣不足, 或傷于飲食生冷, 同時感受溫熱之邪;或少陰病, 始得而發熱、脈沉者, 可見此證。 癥狀有發熱汗出、飲食難化、便溏溲清、舌體胖、苔稍黃等。 如表熱證未解, 過用寒涼藥以致損傷脾胃陽氣亦屬此類。

表虛里實——內有痰瘀食積, 但衛氣不固,

可見此證。 癥狀有自汗惡風、腹脹拒按、納呆、便秘、苔厚等。

表實里虛——素體虛弱, 復感外邪, 可見此證。 癥狀有惡寒發熱、無汗、頭痛身痛、時或腹痛、納少或吐、自利等。

(二)寒熱錯雜:

寒熱錯雜可分為表里與上下兩部分。

1.表里的寒熱錯雜表現為表寒里熱及表熱里寒(詳見表里同病)。

2.上下的寒熱錯雜表現為上熱下寒及上寒下熱。

(1)上熱下寒:患者在同一時間內, 上部表現為熱, 下部表現為寒的證候。 如既見胸中煩熱, 頻欲嘔吐的上熱證, 又見腹痛喜暖, 大便稀薄的下寒證, 即屬此類病證。

(2)上寒下熱:患者在同一時間內, 上部表現為寒, 下部表現為熱的證候。 例如, 胃脘冷痛, 嘔吐清涎, 同時又兼見尿頻, 尿痛, 小便短赤。 此為寒在胃而熱在膀胱之證候。

《景岳全書·傳忠錄》說:"寒在上者, 為吞酸, 為膈噎, 為飲食不化, 為噯腐脹噦"。 "熱在下者為腰足腫痛, 為二便秘澀, 或熱痛遺精, 或溲混便赤"。

上熱下寒, 上寒下熱病因多由寒熱錯雜, 病理為陰陽之氣不相協調, 或為陰盛于上, 陽盛于下;或陽盛于上, 陰盛于下所致。

(三)虛實夾雜:

有實證中夾有虛證, 或虛證中夾有實證, 以及虛實齊見的, 都是虛實夾雜證。 例如表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。 虛實錯雜的證候, 由于虛和實錯雜互見, 所以在治療上便有攻補兼施法。 但在攻補兼施中, 還要分別虛實的孰多孰少, 因而用藥就有輕重主次之分。

俞根初《通俗傷寒論·氣血虛實章》說:"虛中夾實, 雖通體皆現虛象, 一二處獨見實證, 則實證反為吃緊;實中夾虛,

雖通體皆現實象, 一二處獨見虛證, 則虛證反為吃緊。 景岳所謂'獨處藏奸'是也"。 例如:婦女干血癆證, 形容憔悴, 身體尩羸, 肌膚甲錯, 五心煩熱, 飲食少思, 一片虛象顯然;但舌質紫暗, 邊緣有瘀點, 月經停久不來, 脈象澀而有力, 此乃虛中夾實, 治當去瘀生新。

又如臌脹病久, 其證腹大筋露, 面色蒼黃或黧黑, 形瘦肢腫, 飲食即脹, 二便不利, 舌質紅絳或起刺, 苔干糙黃膩, 脈象濡緩或沉細弦數, 這是實中夾虛, 治當攻補兼施, 或少攻多補。 此外, 還有虛人病實(如虛人病傷寒、食傷), 強壯人病虛(如強壯人病失血、勞倦), 治療又當不同。 掌握虛實關鍵的功夫, 需要在學習醫案和臨床實習中不斷加以提高。